O que é um Plano de Saúde?
- Contrato que garante a cobertura de custos (gastos) com assistência médica, hospitalar e ambulatorial, a ser prestada pela Rede Assistencial, em conformidade com a lei 9.656/98 aos usuários devidamente inscritos.

Como posso contratar um plano de saúde?
- Solicitando um corretor de seguros através de pesquisa pessoal ou pedindo referência a conhecidos. Existe regulamentação que impõe normas de direitos e responsabilidades ao agente representante que o ajudará no preenchimento do contrato.

A partir de quando já tenho direito a utilização do plano?
- Segundo a lei que regulamenta o setor de planos de saúde os direitos por parte das operadoras se iniciam a partir de 24 horas da assinatura e aprovação do contrato, e este atendimento ao princípio fica restringido aos acidentes pessoais e urgências - emergências acontecidos após esse tempo e não relacionados a problemas de saúde anteriores. Mesmo se tratando de um direito garantido por lei há restrições de tempo e procedimentos que devem ser cuidadosamente lidos no contrato.

Como a operadora do plano de saúde terá conhecimento de meus problemas de saúde anteriores?
- No momento da assinatura e preenchimento do contrato deverá declarar todas as doenças e procedimentos médicos acontecidos até esse momento, sob pena, no futuro, se não for verídico, o cancelamento do contrato e ressarcimentos de despesas feita pela operadora do plano. Dependendo do tipo de plano e da idade do novo conveniado, este poderá ter uma avaliação médica em local e horário estipulado pelo empresa de assistência médica antes do contrato ser aceito.

Existe plano de saúde que não exija prazos de carências (tempo em meses de permanência para ter direito a certos procedimentos médicos)?
Não existe plano de saúde de empresa privada que atenda de imediato todos os procedimentos médicos a partir da assinatura do contrato. O objetivo de dividir as despesas médicas de alto valor para uns poucos com dinheiro arrecadado de mensalidades de valores bem menores de muitos deixaria de existir; quem não estivesse doente, simplesmente pararia de pagar e adquiriria um plano novamente só em caso de doença.

Contratando hoje um plano de saúde, posso adiantar as mensalidades para ter direito a procedimentos médicos que exigem tempo de permanência de vários meses?
- Não conheço plano de saúde ou seguro médico que aceite fazer este tipo de pagamento. Com certeza que desse modo poucos conveniados haveriam de ter o incentivo de pagar as mensalidades na data do vencimento e as empresas do ramo de convênios médicos iriam à falência.

Há despesas não cobertas pelo plano de saúde?
Essas despesas não cobertas variam de acordo ao plano. Mas, há despesas específicas não cobertas por nenhum plano de empresa privada como inseminação artificial, tratamentos experimentais, casos de cataclismos, guerras, etc. Todos os contratos das diferentes operadoras trazem em forma clara a relação dessas despesas não cobertas.

Vou ter direito a remoção (utilização de ambulância)?
Esta é uma despesa coberta de forma diferente pelos planos de saúde. Há que prestar atenção aos termos "remoção inter-hospitalar" (somente de hospital para hospital), "remoção decorrente de evento coberto pelo contrato", "somente por critério médico", etc., que o corretor de seguros vai esclarecer de acordo com o plano que você está contratando.

O que é doença preexistente?
-São aquelas lesões ou doenças existentes no momento de ser incluído no contrato. Em tais condições, obrigatoriamente, haverá uma clausula que vai exigir maior permanência no plano para ter direito a cobertura de eventos cirúrgicos e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionada com essa doença. Nestes casos, o prazo de carência (permanência no plano) nunca será maior que 24 meses.

O que é doença crônica?
-É toda doença ou lesão que atinge estado prolongado ou irreversível, sujeita ao aparecimento de complicações e períodos de manifestação aguda dos sintomas. Exemplos: diabetes em estado avançado, câncer, insuficiência grave do coração, etc.

O que são doenças congênitas?
-São doenças e/ou deformidades com a qual a pessoa nasce e com manifestações aguda dos sintomas a qualquer tempo.

O que é reembolso de despesas médicas?
-É a restituição ao usuário do plano de saúde de despesas médicas efetuadas por ele desde que especificados em contrato e dentro de limites financeiros. Acontece geralmente quando o usuário não utiliza a rede indicada de atendimento; ele paga a despesa com o seu dinheiro e pede de volta os valores, ou parte dele, à operadora do plano de saúde.

Cancelamento e rescisão dos contratos de plano de saúde

Sempre que o consumidor tiver interesse no cancelamento ou na rescisão de um contrato de plano de saúde deverá formalizar, por escrito, o seu pedido, entregando uma cópia do pedido de cancelamento ao fornecedor e solicitando que o funcionário que recebeu protocole a sua via. Outra opção é o envio do pedido de cancelamento pelo Correio com aviso de recebimento, para confirmação da ciência do fornecedor.

Os contratos individuais e familiares celebrados após 02 de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:

• Em caso de fraude comprovada, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador;
• Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pelo fornecedor todos os atrasos no pagamento das mensalidades, que ao totalizarem 60 dias poderão implicar em suspensão ou rescisão do contrato pela operadora.

Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso, a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato.

As operadoras têm efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha se utilizado do serviço. Portanto, é importante lembrar, que o não pagamento das mensalidades não implica no cancelamento imediato do contrato.

LEMBRE-SE

As empresas estão proibidas de interromper as internações hospitalares, inclusive em UTI.

Em nenhuma situação poderá haver limitação dos dias de internação, inclusive em UTI.

Fontes: